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写一份检讨书可以让我们更好地反思和总结过去，为未来的工作和生活提供借鉴和指导。检讨书范文：反思自己在某个项目中的领导能力不足和团队协作不够融洽，决心加强自己的管理技巧和团队合作意识，提高项目效果。
尊敬的护理部主任护长:。
你们好,我叫xxx,是xx科的工作人员,.现就xx月xx日,这一事件做出检讨.
事情的经过如下:。
事情的经过就是这样.
此事给我的经验教训有:。
1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质，较高的慎独修养，正确的道德行为才能正视现实，面向未来，忠于职守，救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能，需要有专业知识，才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力，勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱，有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力，良好的耐力及自我控制能力，灵活敏捷、相互尊重，团结协作才能使工作顺利进行。
2、强化法制观念，严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因此，我们思想上要重视护理质量，强化法制观念，护理道德观念、服务观念，严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错，保证医疗安全，提高护理质量。
3、加强学习，提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能，对护理知识及相关药物使用都要掌握，实事求是，提高自己对专业知识的认识，加深理解。增强自己专业信心，促进自己在专业上的成长和发展。
4、专心致志，全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的，全力的投入，才能保证护患安全。重视自律，作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到"三查七对’以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，来不得半点马虎，一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行"三查七对"的同时不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报，防止差错，杜绝医疗事故。
5、明确服务对象，体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人，诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责，所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全，同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理，是重要的心理素质，也是执行规章制度，防止差错的重要保证。
6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习，培养过硬的心理素质，能运用心理学的知识科学进行心理自我调节，从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己，凭"想当然"办事所导致的差错事故。
经历过此此事情后的打算:。
我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误.对于这件事情的发生最主要的原因是自己对药物的认识肤浅和位能按照要求执行"三查七对",造成病人的损失和影响了医院和科室的声誉。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。
经历过这次"蛋白"事件后，使我深刻的认识到一个人的成长是需要磨练、挫折和付出代价的，那样的成长经历才够刻骨铭心，才能永远吸取教训，对自己警钟长鸣，才能在以后的工作中严格要求自己，才能比别人进步的更快。同时，也认识到一个人的成长，除了要总结经验更重要的还是要吸取教训。在平常的工作中，领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来，我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。
现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我，当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗，共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展，人类护理事业的发展做出自己应有的贡献，实现自己的价值。
如果我离开了这个大家庭，我也不会委靡不振，在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习，同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理，珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们，是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。
做人就要做一个坚强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路继续顽强拼搏与自强不息，成功的一天总会到来。
：好，我叫xx，现就9月2日的工作事故做出检讨。
首先由于我的工作不认真的原因，没有把工作做好，当天由于我工作的马虎大意，把x床张xx病人的灭菌注射用水xml，重组人白介素x00万单位的肌注针，误给1x床张xx病人注射入体内，后病人家属发现并及时报告护士长，工作中出现了不应该的失误，给病人及家属带来了心理负担，再此我做出深刻检讨！
我谨向各位做出深刻检讨，并保证：
我以积极的。
思想。
态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己未做好“三查七对”和未能按照制度要求执行，造成病人的不必要的麻烦。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。
我要对这次事件引以为戒，在今后的工作中我严格要求自己，做到以下几点：
1、树立全心全意为患者服务的'。
思想。
经常深入病房了解病房改善服务态度对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调病人需求不能满足要认真解释。
2、深刻的反省自己，认真的吸取教训，对工作认真负责，要严格遵循操作规程，时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对，而且注意方法，要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、失效期，过程中要注意力集中，一丝不苟、忙而不乱，遇到问题要冷静处理、不能退缩应；及时请示汇报的要汇报，防止差错的发生。
3、无论在做什么操作的时候，都要提倡“精益求精、细致入微”的护理。
精神。
从自己做起，培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的行为负责，对患者的生命安全负责，提高护理质量。
4、吸取经验教训，时刻不放松对自己的提醒，加强护理安全，加强风险意识，任何时刻保持头脑的清醒，处变不惊，随机应变，严格执行医院和科室的各项规章制度。
经历过这次事件后，我感到自己在工作责任心上仍就非常欠缺。加强自己的工作责任心和工作态度。认真克服工作懒散、粗心大意的缺点，努力将工作做好，以优异工作成绩来弥补我的过错，以后保证决对不再出现同样的错误。
此致
敬礼！
xxx。
20xx年xx月xx日。
护士长的尊重，和我的同事:。
你好，我的名字是chanxiaofeng是11月25日在夜班事件做出评论。发生了什么事，如下所示:12月30日下午，护理不良事件检讨书由于过程的东西是如此。它给我的经验和教训:作为一个未来的夜莺应该：
在平常的工作中，领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来，我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我，当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗，共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展，人类护理事业的发展做出自己应有的贡献，实现自己的价值。如果我离开了这个大家庭，我也不会委靡不振，在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习，同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理，珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们，是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。做人就要做一个坚强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路继续顽强拼搏与自强不息，成功的一天总会到来。为了这一天的到来，我严格要求自己在以后的工作岗位上严格做到以下几点:。
1、树立全心全意为患者服务的思想，经常深入病房了解病房，改善服务态度，对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调，病人需求不能满足要认真解释。
2、深刻的反省自己，认真的吸取教训，对工作认真负责，要严格遵循操作规程，时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对，而且注意方法，要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、不直呼患者的姓名，过程中要注意力集中，一丝不苟、忙而不乱，遇到问题要冷静处理护理不良事件检讨书、应及时请示汇报的要汇报，防止差错的发生。
3、无论在做什么操作的时候，都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。从自己做起，培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的行为负责，对患者的生命安全负责，提高护理质量。
4、吸取经验教训，时刻不放松对自己的提醒，加强护理安全，加强风险意识，任何时刻保持头脑的清醒，处变不惊，随机应变，严格执行医院和科室的各项规章制度。
5、经常巡视病房，及时应接红灯，密切观察病情，凡病人不适或病情发生变化，要及时报告老师及医生处理。
6、继续加强自己的理论知识和操作，护理知识业务学习。尊重他人，虚心想老师还有其他医务人员学习，欢迎他们对我的知道或则指出错误。为以后的护理工作奠定基础及护理技能的发展作出准备。7、对病人进行操作前，耐心解释，取得理解，尊重患者和家属。满足患者合理要求，想患者和家属解释每一项操作的内容、配合的方法、执行的必要性。只有得到患者与家属的理解才能配合我们的工作顺利进行。
检讨人:xxx。
xx年xx月xx日。
护士长的尊重，和我的同事：
你好，我的名字是xx是11月25日在夜班事件做出评论。发生了什么事，如下所示：12月30日下午，护理不良事件检讨书由于过程的东西是如此。它给我的经验和教训：作为一个未来的夜莺应该：
在平常的工作中，领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来，我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我，当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗，共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展，人类护理事业的发展做出自己应有的贡献，实现自己的价值。如果我离开了这个大家庭，我也不会委靡不振，在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习，同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理，珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们，是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。做人就要做一个坚强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路继续顽强拼搏与自强不息，成功的一天总会到来。为了这一天的到来，我严格要求自己在以后的工作岗位上严格做到以下几点：
1、树立全心全意为患者服务的思想，经常深入病房了解病房，改善服务态度，对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调，病人需求不能满足要认真解释。
2、深刻的反省自己，认真的吸取教训，对工作认真负责，要严格遵循操作规程，时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对，而且注意方法，要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、不直呼患者的姓名，过程中要注意力集中，一丝不苟、忙而不乱，遇到问题要冷静处理护理不良事件检讨书、应及时请示汇报的要汇报，防止差错的发生。
3、无论在做什么操作的时候，都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。从自己做起，培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的行为负责，对患者的生命安全负责，提高护理质量。
4、吸取经验教训，时刻不放松对自己的提醒，加强护理安全，加强风险意识，任何时刻保持头脑的清醒，处变不惊，随机应变，严格执行医院和科室的各项规章制度。
5、经常巡视病房，及时应接红灯，密切观察病情，凡病人不适或病情发生变化，要及时报告老师及医生处理。
6、继续加强自己的理论知识和操作，护理知识业务学习。尊重他人，虚心想老师还有其他医务人员学习，欢迎他们对我的知道或则指出错误。为以后的护理工作奠定基础及护理技能的发展作出准备。7、对病人进行操作前，耐心解释，取得理解，尊重患者和家属。满足患者合理要求，想患者和家属解释每一项操作的内容、配合的方法、执行的必要性。只有得到患者与家属的理解才能配合我们的工作顺利进行。
检讨人：xx。
xx年xx月xx日。
我于20xx年7月19日由理疗班同事告知在7月17日理疗中因理疗班护士操作不当，造成32床阿姨发生电灼伤，即与进入病房查看病人情况，发现后颈右侧发根处有一0.5×0.5大小左右水泡，已结痂。当即通知管床医生，并遵医嘱予碘酒擦拭及红光照射及对病人做出道歉。由于当日我主要负责本组病人的出入院、治疗、护理及护理文书的书写，加上护士长外出检查，就未能第一时间联系护士长。发现该事件时间为星期五，周一上班后，我第一时间向护士长做出汇报，护士长很重视，立即与我进入病房查看病人伤口情况，就病人发生电灼伤后治疗情况进行详细了解，并嘱托我及本组成员继续做好病人的治疗及护理，同时再一次向病人做出道歉。离开病房，护士长即通知不良事件责任人立即对此事进行上报，并对其进行了批评。但终因未能及时上报不良事件，造成现在的严重不良影响，使我内心感觉到无比焦虑，对此我向领导及同事们表示非常抱歉并做出深刻检讨。
通过这次不良事件，我认识到自己在除日常护理工作外存在的缺失，对工作原则执行力度的不足，规章制度落实的不到位。我对自己没有将工作做好而感到深深自责，如果这样的工作作风延续下去，甚至会影响到其他同事的工作情绪。如果在我们这个集体中形成了这种对工作原则、规章制度不执行、不落实，我们工作的提高将无从谈起。
以下是我针对我工作态度不端正的检讨和改正措施，以及对以后工作的认识和规划：
一，关于我思想觉悟上存在的严重不足。做为一个参加工作16年多的护士，还在这样本容易解决的问题上犯如此错误确实需要自我反省。态度是落实成败的关键，遇到困难不要寻找任何借口，而是努力寻求办法解决问题，积极的寻求解决问题的方法。改正自己遇到问题不要凭经验办事，从内心告诫自己执行力的提升需要本人改变心态，形成习惯，把被动转变为主动，面对任何工作把执行变为自发自觉的行动。
二，通过这件事，我对本次不良事件中自己存在的问题进行了分析。对自己没有在第一时间将问题上报护士长，而给护士长在工作上造成障碍，深深感到抱歉。通过此次不良事件，也使我认识到，出现错误不可怕，可怕的是不能从错误中吸取教训，获取经验，从而使自己不要在同样的问题上再摔“跟头”。我深刻体会到必须将规章制度置顶于日常工作之上，才是护理工作安全进行的保障。所以，此次不良事件的发生对于我是一次警醒，在以后的工作中会不断提醒我该怎么做，能怎么做。
鲁迅先生说过，我们只有认真反思，寻找错误后面的深刻根源，认清问题的本质，才能给集体和自己一个交待，从而得以进步。因此我将通过自己的行动来表示自己的觉醒，以加倍的努力来继续认真工作！
xxx。
20xx年xx月xx日。
从药物不良事件报告看合理用药的必要性。
先天性心脏病患儿术后不良情绪的心理护理。
国庆事件作文。
乌龙事件作文。
周末事件作文。
班级事件作文。
：
我怀着愧疚写下这份检讨书，以表示深刻认识改正。
思想。
工作责任心欠缺的决心。
十月十六日因为我的一时疏忽大意，草率行为，未严格按照操作规程办事，没有认真做好三查七对，结果犯下了重大的错误，差点造成一场悲剧。我深知一切责任归概于我的责任心欠妥。从事医务工作是和生命打交道，是神圣而又容不得半点差错，可是却在最基本应该做的也疏忽了，真后悔怎么会发生这样低级的错误。如果真的发生悲剧了，痛苦的延伸是无限大的。想到这里不禁一身冷汗，心有余悸。病人以性命相托，我们是出不得一起差错的。我非常懊恼自己的麻痹心理。如果能多问一句，多说一句，多想一下就可以避免这样的差错。这次教训是严厉的，沉重的，深刻的，它将伴随我的一生，让我在将来的工作中时刻警示自己，不敢半点懈担写这份检讨的同时我深刻认识到自己责任心欠缺，我心理感到非常的愧疚。护士面对的是人，是些需要帮助的病人，稍有不慎，在我们弹指一挥间，就可能给病人带来不可挽回的损失，甚至是一条生命的代价，面对生命，不能有丝毫的麻痹啊!
对我宽恕，无论。
领导。
怎样从严从重处分我，我都不会有任何意见，同时，我请求。
领导。
再给我一次机会，我将在今后的护理工作中以爱心，细心，耐心，用心，关心，责任心，六心为起点，来对待所服务的对象，随时随刻要有风险意识，不敢有丝毫的松懈，认真执行各项规章制度，每个细节都仔细检查，严防差错事故的发生，并加强自身学习，及时。
总结。
经验教训，一丝不苟的积极做好医院的一切工作。
此致
敬礼！
检讨人：
20xx年x月x日。
：做出深刻检讨。通过这起事故，我感到自己责任心不强，但同时也是长期以来对自己放松要求，工作作风涣散的必然结果。自己身为代岗位人员，应该严以律已，对自己严格要求!然而自己却不能好好的约束自己，由于自己的失职，给医院带来了严重的安全隐患，如果发生事故，后果不堪设想。这也说明，我对自己的工作没有足够的责任心，也没有把自己的工作更加做好，更加走上新台阶的。
思想。
动力。在自己的。
思想。
中，仍就存在得过且过，混日子的应付。
思想。
现在，我深深感到，这是一个非常危险的倾向，也是一个极其重要的苗头对我的信任，愧对护士长的关心。
同时，要诚心的谢谢。
领导。
如果不是。
领导。
及时发现，并要求自己深刻反省，而放任自己继续放纵和发展，那么，后果是极其严重的，甚至都无法想象会发生怎样的工作失误。因此，通过这件事，在深感痛心的同时，我也感到了幸运，感到了自己觉醒的及时，这在我今后的人生成长道路上，无疑是一次关键的转折。所以，在此，我在向。
领导。
做出检讨的同时，也向你们表示发自内心的感谢。
检讨人：xxx。
xxxx年xx月xx日。
尊敬的护士长：
针对12月18日至20日期间病人xxx外出未归事件，我眼睛向内，深刻反思，从自身查找原因，认真吸取经验教训，先反思如下：
12月18日晚该病人因事外出，直至20日才回，期间，我于19日11:45中班接班，与白班护士交班，掌握了该病人的信息，19日16:00交班，并将情况于白班交接。
整个过程，我未能及时向值班医生汇报，导致了病人服药不及时，暴露出我作为一名护理人员，自身工作存在的不足。
一是护理的责任心不强、警惕心不够，因该病人多次外出，已习以为常，主观上错误的认为属正常情况，导致此次事件的发生，我深知一切责任归概于我的责任心欠妥。从事护理工作是和生命打交道，是神圣而又容不得半点差错，可是却在最基本应该做的也疏忽了。我非常懊恼自己的麻痹心理。如果能多问一句，多说一句，多想一下就可以避免这样的差错。
二是自身业务水平需进一步提高。病人外出后，在交接班过程中，掌握了该信息后未能及时向值班医生汇报；未及时向家属咨询，动态的掌握病人信息；在交接班中，未能引起重视，叮嘱其他护理人员向值班医生汇报情况。暴露出自身应急处理问题业务水平的不足，未严格按照操作规程办事。
通过此次事件的深刻反思，我将进一步提升自我，主要从以下几个方面做好护理工作。
一是努力提升自我，提高护理及护理专业知识以及护理应急业务技术水平。熟练掌握相关对护理知识及相关药物知识，同时，加强自身沟通协调能力，同病人、家属、同时、医生加强沟通，促进自己在护理工作上的成长和发展。
二是端正工作态度。在对病人的护理上做到专心致志的，全身心的投入，能保证护患安全。同时重视自律，严格执行“三查七对”制度。把病人当亲人，护理过程认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，同时工作中不凭主观印象，遇到疑难问题应及时汇报，杜绝医疗事故。
此次事件的发生，虽然未造成严重的后果，但是却充分暴露出目前我们护理工作上的不足，必须引起高度警惕，时刻保持风险意识，从自我做起，及时总结经验教训，一丝不苟的积极做好眼科护理的一切工作。
检讨人：
201x年x月x日。
：
我怀着愧疚给您写下这份检讨书，以向您表示深刻认识改正。
思想。
工作责任心欠缺的决心!
是多么关心医院的形象和纪律，可是我却连最基本的应该做的也疏忽了!由此我深知一切责任归慨于我的责任心欠妥。在写这份检讨书的同时，我真正觉悟到自己的错误。再次，我这种行为还在医院同事之间造成了极其坏的影响，破坏了医院的形象。
我常感谢。
领导。
这次能叫我写检讨，使我明白了事情和我自己。
思想。
上不谨慎的错误。与此同时我从今往后一定更努力要求自己，积极做好医院一切工作，理解体会。
领导。
的安排!这次发生的事使我不仅感到是自己的耻辱，更为重要的是我感到对不起。
领导。
对我的信任!通过这件事情我深刻的感受到。
领导。
对我这种败坏院风的行为心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感谢上级对我这次深刻的教育!
在此我感谢。
领导。
的提醒和教诲，
思想。
上我将更进一步的反省，深入。
总结。
同时希望。
领导。
继续监督，争取更大进步。谢谢关心教导我的。
领导。
检讨人：xxx。
20xx。
摘要：
目的：分析护士静脉给药错误发生的类型、时间段、人员，分析其原因，针对性提出改进措施。方法：通过对2011年1月―2012年12月发生的42起静脉给药错误进行统计，对发生错误的原因进行分析。结果：查对制度执行不严、执行医嘱不认真、环境缺陷、缺乏责任心是导致错误发生的主要原因。结论：根据原因分析提出改进措施，确保用药安全。
关键词：护士；静脉输液给药错误；改进措施；用药安全。
【中图分类号】。
静脉输液是临床中最常见和快速给药途径之一，有研究表明，在美国有50%以上的住院患者接受静脉输液治疗，我国静脉输液的比例更高[1]。护士作为药物治疗的实施者和用药过程的监护者，任何一个环节出错都有可能发生给药错误。为确保静脉输液给药准确、安全，我们对本科2011年1月―2012年12月发生的42起静脉输液给药错误事件进行了分析总结，并针对性提出改进措施，现报告如下。
1临床资料。
2011年1月―2012年12月本科共上报静脉输液给药错误42起。错误分类，错误发生者的工作年限、发生时间段列表统计如下：
2原因分析。
2.1查对制度执行不严格。
2.1.1未按要求核对患者姓名：表1显示患者身份识别错误致药物用错8起，其中相邻床位身份搞错3起，患者更换床位后致身份识别有误1起，名字相似1起，因两患者所用药物相同更换液体时只核对液体未核对姓名2起，因工作繁忙，同一个治疗盘内端多个患者的液体，换药后未再次核对1起。
2.1.2摆错药、药名核对不仔细导致加错药、用错药：因药名相似如头孢哌酮和头孢哌酮舒巴坦导致错误4起，治疗室内输液卡摆放太密药物摆放混乱配药时聊天导致加错药2起，加药后瓶签标注药名错误2起。
2.1.3未仔细查对药物的剂量和浓度：如同一种药有两种剂量的包装，氨溴索注射液有15mg/支和30mg/支的，摆药和加药时均未认真核对剂量，导致用药错误，摆药和配药时未认真核对溶液的量，错把250ml的溶液摆成了100ml的溶液导致配药浓度不对。
2.1.4未查对溶液的有效期：有一袋装液体有效期为2012年3月到期，而在2012年4月2日给患者输上了，患者自己发现，虽未发生明显不良反应，但造成患者对护理工作极度不信任引起纠纷。
2.1.5未严格查对医嘱：导致用药途径错误一例，如把口服的氨溴索给入壶了；用药频次错误导致多用药，如日一次习惯性用成日二次；医嘱已停用但继续用药；用药时间的错误，如速尿应在输蛋白后入壶而在输蛋白前就入壶了；泵点药物泵点速度错误，如硝酸甘油溶液5ml/小时泵点执行成了8ml/小时泵点。
2.1.6未核对输液卡或核对不仔细导致输液未结束而提前拔针；配药后治疗室卡片未及时打勾签字或给病人换液体后未及时打勾签字，而导致重复用药，交接班未交接清楚而导致重复用药。
2.1.7未注意药物之间的配伍禁忌：如一位新护士对我科常用药物之间的配伍禁忌不熟悉，将氨溴索溶液和头孢哌酮舒巴坦溶液连输出现絮状混浊现象，导致患者对其不满意。
2.2工作流程和环境缺陷及护士情绪的影响：低年资护士理论知识不扎实，工作经验不足，对操作规程不熟悉；错误发生在治疗比较集中的上午和中午，上午工作繁忙，中午值班人员少更换液体频繁，紧急执行临时医嘱，外来电话手机的干扰，家庭琐事导致护士情绪不稳定，临时加床等均可使错误发生。
2.3责任心不强，护士风险认知不够：大多数错误是由于值班护士工作态度不认真，交接班不清，转抄医嘱注意力不集中，配药时聊天等；护士法律意识淡薄，风险认知不够，心存侥幸，导致错误发生。
3改进措施。
3.1严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
3.2严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3.3强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用[2]。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。
3.4加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同程度的存在[3]，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。加强对护士的职业道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。
3.5加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。
3.6加强团队的协作精神，：各班次护士要互相合作，发扬团队精神，做到互相监督，互相提醒，共同核对才能有效避免临床静脉用药错误的发生。
4结论。
静脉输液给药是临床中最常用的药物治疗方法，静脉给药错误不仅是患者身心受到危害，经济上受到损失，甚至导致医疗纠纷、医疗事故，。提高护士的安全意识，严格执行查对制度和交接班制度，正确执行医嘱，加强细节管理和药品安全管理，团结协作确保患者的用药安全。
参考文献。
[1]毕娜，王建荣.静脉输液技术环节风险评价的研究[j].护理管理杂志.2011.11（11）：761―763.
[2]王芳，叶志弘，葛学娣.护理安全管理研究及进展[j].中华护理杂志.2008，43（11）：1053―1055.
[3]陈素平，吴旭丽，王雪琴.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价[j].医院管理论坛，2010，27（11）：25―27.
确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：
一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚。
七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下：
1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第二、保证内容的完整性。
3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。
4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。
5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。
6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。
7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。
8、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
9、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
尊敬的医院各位领导：
领导好，我叫xx，现就9月2日的工作事故做出检讨。
首先由于我的工作不认真的。原因，没有把工作做好，当天由于我工作的马虎大意，把x床张xx病人的灭菌注射用水xml，重组人白介素x00万单位的肌注针，误给1x床张xx病人注射入体内，后病人家属发现并及时报告护士长，工作中出现了不应该的失误，给病人及家属带来了心理负担，再此我做出深刻检讨！
我谨向各位领导做出深刻检讨，并保证：
我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己未做好“三查七对”和未能按照制度要求执行，造成病人的不必要的麻烦。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。
我要对这次事件引以为戒，在今后的工作中我严格要求自己，做到以下几点：
1、树立全心全意为患者服务的思想，经常深入病房了解病房，改善服务态度，对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调，病人需求不能满足要认真解释。
2、深刻的反省自己，认真的吸取教训，对工作认真负责，要严格遵循操作规程，时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对，而且注意方法，要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、失效期，过程中要注意力集中，一丝不苟、忙而不乱，遇到问题要冷静处理、不能退缩应；及时请示汇报的要汇报，防止差错的发生。
3、无论在做什么操作的时候，都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。从自己做起，培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的行为负责，对患者的生命安全负责，提高护理质量。
4、吸取经验教训，时刻不放松对自己的提醒，加强护理安全，加强风险意识，任何时刻保持头脑的清醒，处变不惊，随机应变，严格执行医院和科室的各项规章制度。
经历过这次事件后，我感到自己在工作责任心上仍就非常欠缺。加强自己的工作责任心和工作态度。认真克服工作懒散、粗心大意的缺点，努力将工作做好，以优异工作成绩来弥补我的过错，以后保证决对不再出现同样的错误。
此致
敬礼！
xxx。
20xx年xx月xx日。
尊敬的领导：
我怀着内疚，我写这种批评文字延伸到我的责任感的深刻理解，正确的意识形态上的缺乏工作！我错了，我错了，我不辜负父母的期望，领导的信任，教师培训的教诲！
因为(出于某种原因)导致错误，不给病人尿袋，虽然因为出于某种原因导致这样的事情发生，但在写这篇检讨，而我深深意识到他们缺乏责任感通常我为自己还是比较高，和我很生气，我有这个疏忽！违反医院规定。我深知如何关注医院的领导形象和纪律，但是，我什至不有基本的疏忽，应该这样做！我知道所有的责任，去我的责任缺陷感的慷慨。通常不知道的事情。导致发生这样的事情，同时这种批评文字写作时，我真的意识到自己的错误。
同样，我的同事之间的一种行为仍然造成在医院中了极坏的的影响和破坏了医院的形象。同事应该有相互借鉴和相互促进，和我的同事，我显示此与一个坏头，不利于风建设的学校任教。我经常感谢领导的这个时候打电话给我写检讨，所以我看到的东西，我想轻率的错误。与此同时，我必须从现在开始努力，对自己的要求，积极做好一切工作的医院，领导经验，了解安排工作！这件事，使我不仅感到自己的耻辱，更重要的是，我觉得我在领导的信任，对不起！通过这件事情我感到深深的腐败，我觉得风的行为，医院的领导，这样下来我感到很内疚，我也感谢我的高等教育在深！
在此，我感谢提醒领导和教诲，我会进一步思考，深入总结，领导，并希望继续监测，医药，教育网络收集更大的进步。谢谢你教我关心的领导！
检讨人：xxx。
20xx年xx月xx日。
：的信任，教师培训的教诲!检讨，而我深深意识到他们缺乏责任感通常我为自己还是比较高，和我很生气，我有这个疏忽!违反医院规定。我深知如何关注医院的。
领导。
形象和纪律，但是，我什至不有基本的疏忽，应该这样做!我知道所有的责任，去我的责任缺陷感的慷慨。通常不知道的事情。导致发生这样的事情，同时这种批评文字。
写作。
时，我真的意识到自己的错误。